PRIHLÁŠKA
na overenie odbornej spôsobilosti
podľa § 14 odstavec 5 na činnosť podľa vyhlášky MPSVaR SR č. 718/2002 Z. z.

1. Prihlasovaný  

meno, priezvisko a titul. .............................................................................................................................................  

Dátum narodenia: ................................................

Rodné číslo: ………………………...................... Číslo OP:….……………….............................

  Trvalé bydlisko: ……………………………………………………................................................

3. Druh skúšky základná opravná rozšírená po dobe platnosti 

4. Požadovaný druh a rozsah

činnosť: Samostatný elektrotechnik podľa §22
rozsah pre činnosť vykonávanú na elektrických zariadeniach a bleskozvodoch     Do 1000V       Nad 1000V

činnosť: Elektrotechnik na riadenie činnosti podľa §23
rozsah pre činnosť vykonávanú na elektrických zariadeniach a bleskozvodoch     Do 1000V       Nad 1000V

Upresnenie požadovaného rozsahu (ak je potrebné, napr. výbušné priestory)……………............................…

Číslo pôvodného osvedčenia ……………………………………………………………

5. Údaje o odbornom vzdelaní ….………………………………………………………….....................
(názov školy, zameranie, rok ukončenia)
………………………………………………………………………………..........................................

………………………………………………………………………......................................................

6. Údaje o odbornej praxi ………………………………….....…………………………….....................
  
……………………………………………………………………………………...................................

……………………………………………………………………………………....................................

V ………………….............. dňa……………………






------------------------------------                                                                       ------------------------------------
  Podpis prihlasovaného                                                                                         Odtlačok pečiatky a podpis zástupcu
                                                                                                                                       prihlasujúcej organizácie  







Prihlásený je duševne a telesne spôsobilý vykonávať činnosti na elektrických VTZ, vykonávať činnosti v uzavretom priestore a vo výškach.


V ………………..........…….dňa …………………

                                                                                                                     odtlačok pečiatky a podpis lekára